Pago de recobros y reclamaciones al FOSYGA

Resolución 1446 de 2015 - Recobros y Reclamaciones al FOSYGA

Mediante Resolución 1446 de 2015 el Ministerio de Salud y Protección Social establece los requisitos y los formatos  para el trámite de reconocimiento y pago de los recobros y/o reclamaciones que ya hayan sido auditadas por el Ministerio, y

cuya única glosa aplicada en el proceso de auditoría integral sea la glosa de extemporaneidad siempre y cuando la acción judicial no haya caducado.

La Resolución 1446 aplica para las EPS, los prestadores de salud y las personas naturales que hayan presentado solicitudes de recobros o reclamaciones ante el FOSYGA y que cumplan con las condiciones previstas en el artículo 112 de la Ley  1737 de 2014.

Presentación de Solicitudes

En caso de recobro las entidades recobrantes y reclamantes o personas naturales deberán presentar una nueva solicitud de auditoría integral en los formatos y archivos MYT  y MYT-R que están en el artículo 52 de la Resolución 5395 de 2013. Al igual que el pago y auditoría.

Las reclamaciones se harán con los formatos y archivos previstos en los anexos técnicos de la Resolución 1915 de 2008 o la norma que lo modifique. Mientras que para el pago y auditorias con lo previsto en el Decreto 056 de 2015 o las normas que lo modifique o sustituya.

Para todos los casos deben relacionarse el número anterior del recobro o reclamación correspondiente, que le fue asignada en el proceso ordinario de radicación. No se debe incluir los radicados por mecanismos excepcionales de prestación.

Los recobros y reclamaciones que sean parte de procesos judiciales se deberán radicar en consolidados independientes que permitan identificar que son procesos judiciales.

Documentos Adicionales

Adicional a los requisitos establecidos en la Resolución 1915 de 2008, 5395 de 2013 y el Decreto 056 de 2015 las entidades y/o personas naturales para el nuevo proceso de auditoria deberán adjuntar:

-       Formato N° 1 que esta anexo a la presente Resolución 1446 de 2015, que debe ser firmado por el representante legal de la entidad recobrante o reclamante, o las personas naturales.

-       Copia de la comunicación/acta en el que el Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad designada, haya informado el rechazo del recobro o la no aprobación de la reclamación, producto de la auditoria inicial.

Si en dado caso el rechazo o no aprobación de los recobros o reclamaciones fue informado en un sólo comunicado, este deberá ser copiado y anexado en cada recobro o reclamación.

-       Formato N° 2 contiene la relación de las EPS a las que se les debe girar la totalidad de los recursos aprobados, cuando se trate de recobros.

-       Formato N° 3 es sólo para los recobro o reclamaciones que tengan procesos judiciales.

Documentos para entidades con procesos judiciales

Los documentos adicionales para las entidades y/o personas naturales que hagan sus recobros y reclamaciones para la nueva auditoría y que tengan procesos judiciales en curso serán:

-       Manifestación escita del Representante legal o de la persona natural en la que indique que las pretensiones del pago de los recobros o reclamaciones serán objeto de desestimiento de los artículos 314 de la Ley 1564 de 2012.

Igualmente debe ir la identificación del despacho judicial y el número de radicación del proceso.

-       Auto admisorio de la demanda proferido por la autoridad judicial.

-       Manifestación de que los documentos originales de los recobros y reclamaciones se encuentren bajo custodia de la autoridad judicial.

Auditoria y Pago

La resolución 1446 establece los requisitos para la verificación del nuevo proceso de auditoría integral de recobros, consignados en el artículo 6. Los cuales, son válidos solo si corresponde al número asignado en el proceso ordinario relacionado, es decir, sin incluir los radicados por mecanismos excepcionales de presentación.

En el artículo 7 de la Resolución 1446, están los requisitos para la obtención de verificación en el nuevo proceso de auditoría integral para el pago y reconocimiento de las reclamaciones.

Giros a la auditoría

Previo al proceso de auditoría integral de las solicitudes de recobro, el Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad asignada, podrán efectuar giros directos a las IPS que se señalen por parte de la EPS equivalentes al porcentaje variable que se calculará de acuerdo con el valor total de los recobros, menos el valor resultante de la glosa promedio de los paquetes tramitados como mecanismo de glosa administrativa.

Solo cuando el proceso de auditoria haya finalizado a la fecha en la que se realiza el cálculo del giro previo -sin que se exceda los 12 periodos-. La glosa será equivalente al valor no aprobado para cada entidad recobrante en el periodo, sobre el total recobrado, y 1.5 veces su desviación estándar.

El giro de los recursos se hará a más tardar el OCTAVO DÍA hábil siguiente al cierre de cada periodo establecido por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio.

En el artículo 9 de la Resolución 1446 se encuentran los documentos que las entidades deben presentar, adicionales a los ya nombrados para obtener el giro previo. Este giro no se aplica para las EPS liquidadas o en proceso de liquidación.

Las entidades que estén inmersos en procesos de investigación administrativa o judicial en curso o que hayan sido objeto de denuncia penal, serán tramitadas sólo hasta que finalice el proceso judicial.

No autorización de los Recobros

Los ítems, elementos y valores de los recobros y/o reclamaciones que no sean aprobados para auditoría general, podrán ser presentados nuevamente siempre y cuando no haya aplicado el fenómeno de la caducidad o se haya agotado los recursos de que trata el artículo 112 de la Ley 1737 de 2013.

Plazos para la nueva auditoría  

Recobro

Los plazos para el recobro son los establecidos en la Resolución 5395 de 2013

Reclamaciones

Para las reclamaciones los plazos son los establecidos en el Decreto 056 de 2015 y la Resolución 1915 de 2008 o la norma que los sustituya.

La Resolución 1446 de 2015 entra en vigencia a partir de su publicación

Descargue: Pago de recobros y reclamaciones al FOSYGA – Resolución 1446 de 2015 

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